Acceptation des risques
FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES
1) Risques inhérents à l’activité
Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qui font partis du programme de Vélo Fjord (9439-4087 Québec inc.).
Les risques de l’activité, un tour de L'Anse-Saint-Jean en Vélo à assistance électrique, à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives :
Blessures dues à des chutes ou autres mouvements, (entorse, foulure, fracture, etc.);
Blessures avec objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.);
Froid ou hypothermie, troubles dus à la chaleur, l’environnement (coup de chaleur, coup de soleil);
Blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus;
2) État de santé
Si vous avez des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer vous devez informer le personnel Vélo Fjord. ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur(s), limitation de vos mouvements, prise de médicament, allergies, enceinte, etc..
Si vous avez un problème de santé, après en avoir discuté avec une personne responsable de Vélo Fjord (9439-4087 Québec inc., j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé.
3) CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES
J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à Vélo Fjord de dresser un profil de sa clientèle. Je suis conscient(e) que les activités offertes par Vélo Fjord se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels, possiblement accidenté qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Le membre du personnel se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.
4) DROGUES ET ALCOOL
Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés au point 2) du présent formulaire. Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool (être en dessous de la limite d'alcoolémie de 80 mg par 100 ml de sang, communément appelée « point zéro huit »), et de le demeurer pour toute la durée de l’activité. Je suis conscient que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir être expulsé sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.
5) DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ MATÉRIELLE
Je soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant. (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).
6) AUTORISATION À INTERVENIR EN CAS D’URGENCE
Je, soussigné, autorise ___Vélo Fjord_____ à prodiguer tous les premiers soins nécessaires. J’autorise également ___Vélo Fjord_____ à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.